الرقــم
: ............................................
وضوع: استمارة حالة
|
|
الاسم: ........................................................... تاريخ الميلاد : /
/ 142هـ الجنسية:....................
الـحـــــــــالـــــــــة
|
|
اضطراب
نطق
|
إعاقة
سمعية
|
|
|
|
- تاريخ الإصابة
: /
/ 142هـ
معامل الذكاء (IQ)
.........................................................
- أمراض الصوت : بحة صوتية (
)
- أمراض الكلام
: عيوب الكلام ( ) حذف ( ) إبدال ( ) تداخل أصوت ( )
انحراف في تركيب الجمل ( )
- خطأ في نطق
الأصوات: أول الكلمة (
) آخر الكلمة ( ) وسط الكلمة ( )
- خطأ في نطق
الكلمات داخل الجملة (
)
- خطأ في نطق
جمل : طويلة المقاطع (
) قصيرة المقاطع ( )
لجلجة ( ) بسيطة ( ) شديدة
( )
حذف ( ) بسيطة ( ) شديدة ( )
شق في سقف الحنك ( ) تشوه
في الفلك ( )
أمراض اللغة : شرود وعدم تركيز ( ) كلام غير واضح ـ مدغم ـ (
) حبسة كلامية ( )
تأخر لغوي ( ) بسيط ( ) شديد ( ) ضعف
إكتساب اللغة ومفرداتها ( )
عدم القدرة على وصف الشيء ـ قراءة كلمة ـ
رغم معرفتها ( )
كلام طفلي ( )
- إصابات مخارج الحروف :
شفهية أسنا
نية شفهية حنجرية حلقية أنفية
أسنانية
( ب ـ م ـ و
) ( ف ) (ء ـ هـ) (ع ـ ح ) (ن ـ م ) (ث ، ذ ، ظ)
أسنانية لثوية لهوية
لثوية لثوية حنكية وسط الحنك أقصى الحنك
(ت ـ د ـ ض ) ( ق ) ( ر ـ ز ) ( ج ـ ش ) ( ي ) (خ ـ غ ـ ك ـ و )
(
ط ـ ل ـ ن ) ( س ـ ص )
أخصائي النطق والكلام المشرف التربوي مدير المعهد
|
|
|
يتكلم ويعاني من
|
لا يتكلم بسبب
|
|
1-
قلب
2- إبدال
3- حذف
4- إضافة
5- تحريف
6-
تهتهة
عيوب
أخرى تذكر
أ - ................................................................
ب - ...............................................................
ج- ...............................................................
|
1- سبب نفسي
2 -
ضعف سمعي
3 -
صمم تام
4-
ضعف عقلي
5- عيوب خلقية أو مشاكل نطق
عيوب أخرى تذكر
أ - ...............................................................
ب - ...............................................................
ج - ...............................................................
د - ...............................................................
|
اسم
الطالــب : ...................................................................................
تاريــخ
الميلاد : ...................................................................................
المرحلة
الدراسية : .....................................................................................
|
|
استمارة تقييم النطق والكلام
|
|
رأي أخصائي النطق :
..............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
أخصائي النطق والكلام المشرف
التربوي مدير المعهد
|
|
تقرير التشخيص والمعالجة
اسم الطالب: .....................................................................................
الصف: ..........................................................
تاريخ الميلاد : / / 142هـ
تاريخ الفحص : / /
142 هـ
اسم ولي الأمر: ..............................................................................
هاتف: .................................................................
التشخيـــص
عيوب الخلقية:..........................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
اللغة الداخلية: جيدة (
) متوسطة ( ) ضعيفة (
) ضعيفة جداً ( )
نطق
الأصوات : سليم ( ) حذف ( )
تحريف (
) إضافة ( ) إبدال (
)
أخرى :.......................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
اضطرابات
الطلاقة :.........................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
اضطرابات
أخرى:..............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
أخصائي النطق والكلام المشرف التربوي مدير المعهد
|
|
ملخص التشخيص
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
رأي الأخصائي
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق